En su 25° declaración de consenso, la Iniciativa de Calidad de las Enfermedades Agudas (ADQI por sus siglas en inglés) proporcionó una serie de recomendaciones para el diagnóstico, la prevención y el manejo de la lesión renal aguda (LRA) por COVID-19. Las recomendaciones, basadas en la literatura actual sobre el tema, fueron publicadas en la revista Nature.

La fisiopatología y los mecanismos de la LRA en pacientes con COVID-19 aún no se han dilucidado completamente. Tampoco se sabe demasiado sobre la prevención y el tratamiento de esta patología en pacientes con infección aguda por SARS-CoV-2.

Afección renal en pacientes con COVID-19

La evidencia ha demostrado que la afectación renal es frecuente entre los pacientes con COVID-19. Su manifestación puede variar desde la presencia de proteinuria y hematuria hasta la LRA que, en muchos casos, requiere terapia de reemplazo renal.

Más de un 20% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 han presentado alguna de estas complicaciones. Entre los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), la cifra asciende a un 50%.

La aparición de oleadas regionales de casos de COVID-19 puede limitar los recursos hospitalarios, incluida la disponibilidad y los suministros de diálisis. Se necesita, entonces, una cuidadosa evaluación diaria de los recursos disponibles. Por eso, las sugerencias de la ADQI adquieren una especial relevancia.

Mecanismos patogénicos directos

El informe se pregunta qué mecanismos patogénicos directos pueden expresarse respecto de la LRA por COVID-19.

Y estas son algunas de las respuestas:

• En los pacientes con COVID-19, la LRA se desarrolla debido a múltiples causas, incluidas las que se encuentran comúnmente en pacientes críticos.
• El SARS-CoV-2 puede presentar tropismo viral y afectar directamente al riñón.
• La disfunción endotelial, la coagulopatía y la activación del complemento fueron mecanismos importantes para el desencadenamiento de la LRA en un subconjunto de pacientes con COVID-19.
• El papel de la inflamación sistémica y la disfunción inmunológica en el desarrollo de la LRA por COVID-19 aún es incierto.

Múltiples causas de la lesión renal aguda en pacientes con COVID-19

Lo cierto es que los datos histopatológicos relacionados con la LRA por COVID-19 son limitados, pero la evidencia disponible sugiere que existen numerosas causas de LRA en el contexto de la COVID-19. Por ejemplo, un estudio post-mortem de 26 pacientes que presentaban COVID-19 y LRA, reveló que tenían lesiones tubulares agudas.

Además, este y otro estudio post-mortem reportaron la presencia de partículas virales tanto en el epitelio tubular como en los podocitos, lo que implica la infección directa del riñón.

No obstante, no todos los informes están de acuerdo con respecto a las implicancias riñonales asociadas con la COVID-19. Una investigación realizada a partir de la biopsia de un paciente críticamente enfermo de COVID-19 demostró una lesión tubular aguda extensa.

Pero el análisis de PCR realizado en el tejido renal congelado, suero y orina del paciente fue negativo para SARS-CoV-2. Por lo tanto, no hubo evidencia de la incidencia viral directa en el riñón.

Mecanismos patogénicos indirectos

El artículo, asimismo, intenta reflexionar sobre cuáles son los mecanismos patogénicos indirectos implicados en la LRA por COVID-19.

Y, al respecto, elabora las siguientes respuestas:

1. Los efectos sistémicos de la COVID-19 y las intervenciones de cuidados intensivos pueden contribuir a la LRA.
2. La diafonía de órganos es, probablemente, un mecanismo importante para el desencadenamiento de LRA en pacientes con COVID-19.
3. Las características basales del paciente contribuyen a la LRA, actuando como modificadores de los mecanismos patogénicos directos.

Lesión renal aguda como efecto secundario

Los especialistas consideran que la disfunción renal puede surgir a causa de los efectos sistémicos de la infección por SARS-CoV-2. La afirmación obedece a que, en el desarrollo crítico de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar pérdidas considerables de líquidos insensibles a través de la hiperpirexia o de manifestaciones gastrointestinales como la diarrea.

Pero estos síntomas también pueden observarse en pacientes graves que presentan afecciones diferentes a la COVID-19. Este tipo de pacientes pueden estar expuestos a nefrotoxinas, a causa de la administración de antibióticos, que pueden provocar lesiones tubulares o nefritis intersticial aguda.

Además, las personas que desarrollan infecciones secundarias (independientemente de si son bacterianas, fúngicas o virales) tienen un mayor riesgo de desarrollar LRA asociada a sepsis secundaria.

Por su parte, los pacientes con neumonía grave (vinculada a COVID-19 y/o al síndrome de dificultad respiratoria aguda) también tienen un alto riesgo de desarrollar LRA como complicación de la ventilación mecánica.

Mecanismos de recuperación

Se desconoce si la recuperación de la LRA por COVID-19 difiere de otras formas de LRA. Se necesita una mayor investigación para comprender mejor el impacto directo del virus SARS CoV-2 en la fibrosis renal y la recuperación a largo plazo.

Hasta el momento, se ha notificado fibrosis pulmonar en pacientes tras la recuperación de la COVID-19.

En pacientes recuperados, con pérdida de nefronas funcionales después de una LRA, se podría desarrollar fibrosis renal.

Por eso, los especialistas recomiendan que los pacientes con LRA por COVID-19 sean monitoreados durante un período de 2 a 3 meses después del alta, para evaluar la recuperación renal.

Sugerencias para el diagnóstico de la lesión renal aguda

La ADQI recomienda el uso de la definición del consenso de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para la LRA, que incluye el análisis del nivel de creatinina sérica (SCr) y el de la producción de orina.

Por otra parte, sugiere emplear pruebas específicas de riñón junto con medidas de función renal para caracterizar las presentaciones clínicas, el curso y los resultados de la LRA.