Detectar el cáncer de pulmón a tiempo, cuando una cirugía es suficiente para extraer al tumor y a las células malignas, es la alternativa que ofrece mayores posibilidades de sobrevida a los pacientes que padecen de esta patología oncológica. Así lo asegura el doctor Sebastián Defranchi, cirujano torácico y jefe del departamento de Servicios Centrales y Seguridad del Paciente del Hospital Universitario Fundación Favarolo, en Buenos Aires.

La inmunoterapia, la quimioterapia, la terapia dirigida y la radioterapia como alternativas para los estadios medios y más avanzados, deberán ser evaluadas según cada caso particular,  a través del trabajo estrecho entre un equipo de expertos, en la búsqueda del tratamiento que resulte más idóneo y menos invasivo para el paciente. Esta es la postura de este profesional de la salud quien concedió una entrevista a Océano Medicina, donde compartió sus conocimientos sobre el abordaje clínico y quirúrgico del cáncer de pulmón.

– La inmunoterapia ha cobrado cada vez más reconocimiento como tratamiento contra el cáncer ¿Cuál es su percepción sobre la eficiencia de este método en pacientes con cáncer de pulmón?

– La inmunoterapia es un tratamiento que lleva mucho tiempo en estudio y en los últimos años ha demostrado ser efectivo para tratar ciertos tipos de cáncer y mejorar la sobrevida de los pacientes. Sin embargo, en lo que a cáncer de pulmón respecta, se recomienda únicamente para pacientes de cáncer de pulmón avanzado. Debe decirse que la cirugía es la opción más eficaz para el cáncer de pulmón en estadios tempranos. La principal problemática que tiene el cáncer de pulmón es que habitualmente se diagnostica en una etapa tardía y entonces la cirugía deja de ser una alternativa. Es ahí cuando se deben evaluar opciones como la quimioterapia, radioterapia y, como bien dices, la inmunoterapia.

-¿Cómo lograr que los pacientes de cáncer de pulmón sean diagnosticados en etapas tempranas?

–Cuando está en etapas tempranas y se trata con cirugía, el cáncer de pulmón es curable en casi 85% de los casos y ese número es impensable con otros tratamientos. Hoy en día, hay mucha conciencia y se está tratando de educar a los profesionales de la salud en la detección temprana que tiene que ver con la realización de exámenes preventivos en pacientes de riesgo.

-¿Cómo identificar a un paciente con riesgo de cáncer de pulmón?

-En general, es un paciente de riesgo uno que tenga más de 55 años y que haya tenido una alta exposición al humo de tabaco. Ese cálculo se realiza multiplicando la cantidad de cajas de cigarrillo que el paciente ha fumado al día por la cantidad de años que lleva fumándolos. Así se obtiene una medida llamada pack/years y se considera que alguien con más de 30 pack/years en el conteo, es un paciente con riesgo. Hay que decir, en todo caso, que ese es un número estimado. En realidad, no hay un número de cigarrillos por día que sea seguro para fumar. A mayor exposición al tabaco, mayor riesgo de cáncer de pulmón, y esa fue la conclusión de un ensayo clínico muy grande que fue publicado en 2011 donde participaron alrededor de 50 mil pacientes, en el que se consideraron los 30 pack/years y la edad de 55 años.

-¿Qué tipo de examen preventivo se les debe realizar a estos pacientes en riesgo para favorecer la detección temprana?

– La detección temprana consiste en hacer una tomografía computada de baja dosis que se repite una vez por año. Es un estudio no invasivo, que apenas dura unos escasos minutos y hace una lectura de scanner sobre el pulmón para ver si hay lesiones que puedan ser sospechosas. Aproximadamente, entre 25 y 30% de los pacientes de riesgo que se hacen estas tomografías tienen hallazgos que merecen ser estudiados a través de computada, tomografía o cirugía y, cuanto más temprano se encuentra, cuenta con mejores posibilidades de curarse.

-Al hacer estas radiografías y obtener algún hallazgo ¿ante qué tipo de lesión se debe proceder a la cirugía?

– Hay diferentes características de las lesiones que puedan ser vistas en este examen. Cuando en la tomografía se ve algo, el radiógrafo hace un informe con un score que se llama lung rads, que va de 0 a 4, y de acuerdo con ese número se considera que hay más riesgo de que esa lesión que se encontró sea un cáncer de pulmón. En general, las lesiones sólidas tienen alta probabilidad de ser cáncer.

-Después, hay lesiones de otro tipo, que son lesiones intermedias, llamadas lesiones en vidrios esmerilados. Son lesiones inflamatorias al pulmón, no siempre malignas, pero que a veces reflejan un cáncer de pulmón en un estado inicial de su evolución. Lo que se hace cuando uno encuentra esas lesiones es un control para medir si desaparecen o no. Si desaparecen, se entiende que eran inflamatorias, pero si continúan allí, se necesita hacer un biopsia de esas lesiones o una cirugía.

-Ha dicho que este sería el caso “ideal”, en el que el paciente se realiza su control preventivo y el cáncer es diagnosticado a tiempo ¿Cómo proceder ante cánceres tardíos?

– Lamentablemente, entre 60 y 70% de los cánceres de pulmón se descubren en estadios avanzados. Esto ocurre porque al principio es asintomático y, cuando ya da síntomas, termina siendo un poco tarde. Lo primero en esos casos es hacer el diagnóstico histológico, que implica hacer una biopsia de la lesión. Ese tejido, lo estudia el patólogo y se diagnostica el cáncer de pulmón y ahí habitualmente el paciente hace quimioterapia.

– Además, puede hacer la terapia dirigida en la que se hacen determinaciones de los marcadores en las células tumorales y se predice la respuesta a determinadas medicaciones que particularmente atacan a esas células que tienen estos trastornos. Y también está la inmunoterapia, que se indica a pacientes que tienen expresión aumentada en la célula de unos marcadores diferentes como PD-L1, y lo que hace es facilitar que el sistema inmune de la persona que padece el cáncer pueda atacar las células malignas porque desbloquea el mecanismo de defensa de las células del cáncer

-¿Cuál factor se toma en cuenta a la hora de decidir cuál tratamiento aplicar a cada paciente?

-El principal factor es la estadificación: saber en qué período de evolución está el paciente. Si la enfermedad está en el pulmón, si además está en los ganglios linfáticos hiliares o en los ganglios mediastinales o si se extendió a otro órgano. Hay que ver con detenimiento caso por caso, pero cuando el tumor está solamente en el pulmón, habitualmente se opta por la cirugía. Cuando hablamos de estadios intermedios, la cirugía puede continuar siendo una opción, pero también se consideran los otros tratamientos. Cuando ya está más avanzado y ha llegado a otros órganos, la opción es la quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida o inmunoterapia. En estos casos, es importante la participación de todos los especialistas que tratan el cáncer de pulmón: oncólogo, radioterapeuta, patólogo, cirujano, neumonólogo, porque es en estos estadios donde el paciente más se beneficia de la opinión de todos.Comparando los tratamientos, ¿cuál otorga más sobrevida al paciente?

– Por lejos la cirugía. Si el paciente se puede tratar con cirugía y tiene un estadio temprano, tiene una posibilidad muy alta de curarse, cerca de 85 o 90%. Incluso, si hablamos de un tumor inicial en un paciente con condiciones favorables, la operación le permite a 95% de los pacientes una sobrevida de al menos 5 años. En estadios medianos con otros tratamientos ese porcentaje pasa a 30%; y si el paciente tiene la enfermedad en otros órganos, habitualmente la sobrevida es para el 10%. La diferencia es muy categórica y por eso el principal tema es descubrir el cáncer de pulmón a tiempo, cuando aún puede ser operado.

– En los casos donde se procede con cirugía ¿cuándo puede realizarse la cirugía mínimo invasiva?

– Si hablamos de estadios tempranos de cáncer de pulmón, casi en todos los casos se hace la cirugía mínimo invasiva que en el tórax se llama videotoracoscopia. Es una cirugía mediante la cual, con una o dos pequeñas incisiones, se opera sobre el pulmón y se extraer el lóbulo en el que está el cáncer, es a lo que se llama la lobectomía. Hoy en día, se está buscando hacer la videotoracoscopia uniportal en la que se trabaja con una sola incisión. Más allá de si se hacen una o dos incisiones, en todos los casos uno utiliza una cámara muy delgada que se mete dentro del tórax y se trabaja dentro de los espacios que dejan las costillas, por lo que no hace falta separarlas. Esa es la diferencia con la cirugía convencional, donde uno tiene que separar las costillas y eso genera un poco más de traumatismo. Aún así, la verdad es que las dos cirugías generan resultados igual de positivos para la sobrevida del paciente. No es real pensar que una es más efectiva que la otra. Hay cirujanos que son muy buenos haciendo cirugía convencional, y lo importante es que la técnica no arriesgue la efectividad de los resultados, así que cada médico debe hacer la opción con la que se sienta más cómodo y seguro. Lo que pasa es que si puedes hacerla menos traumática, la recuperación del paciente es más rápida.

-¿Cuál es la importancia del trabajo multidisciplinario entre profesionales para el tratamiento del cáncer de pulmón?

– De esa forma, cada uno puede aportar algo valioso desde su área de experiencia y se puede tener una visión más integral de la enfermedad. El neumonólogo, el cirujano, el radiólogo, el patólogo, el oncólogo…todos son muy importantes a la hora de decidir el tratamiento de un paciente con cáncer de pulmón, sobre todo en estadios avanzados. Lo mismo los encargados de los cuidados paliativos, que no es un tema menor. Cuando no existe la opción de curar la enfermedad, es importante lograr que el paciente pueda pasar los días que tenga por delante con su familia con la mejor calidad de vida posible.

-¿Esa visión integral del cáncer es impartida desde la academia?

-Estas cosas uno las va aprendiendo en la medida en que uno va trabajando en esto. En lo particular, lo aprendí cuando hice mis prácticas en Estados Unidos, con un doctor que trabajaba de esta manera y obtenía resultados muy positivos, por eso al llegar acá lo he tratado de desarrollar de esa forma. El trabajo multidisciplinario entre profesionales de la salud y la mirada integral de la enfermedad me parece lo más correcto después de haber visto los buenos resultados que generan.

Océano Medicina ofrece a los interesados en especializarse en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de pulmón la posibilidad de inscribirse en el nuevo curso “Cáncer de pulmón: Actualizaciones y tendencias futuras”. El programa cuenta con 90 horas de formación avaladas por la American Society of Clinical Oncology.

Dr. Sebastián Defranchi

Cirujano de Tórax

Cirujano Torácico y Jefe de Departamento de Servicios Centrales y Seguridad del Paciente en el Hospital Universitario Fundación Favarolo

Graduado de médico en la Universidad del Salvador

Fellowship de Cirugía Torácica en Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, Estado Unidos