La definición de “muerte” no admite ambigüedades. Aunque, en los Estados Unidos, se da la particularidad que una persona puede estar viva en un territorio, y muerta en otro. Quizás el caso más resonante hasta el momento sea el de Jahi McMath. Una niña de 13 años que en 2013 -luego de una amigdalectomía-fue declarada con muerte cerebral en California. Pero viva en Nueva Jersey. La discrepancia permitió que la menor transitara en este último estado cinco años más conectada a un respirador. Algo que en California se tornaba ya imposible.

Algunas historias, como la de Jahi, los avances en el soporte del paciente, así como la presión de familiares, grupos políticos y entidades religiosas, encienden un debate en el país del norte. La discusión gira en torno a los criterios utilizados actualmente para definir a la muerte cerebral. Pero también son varias las personas -generalmente no pertenecientes al ámbito sanitario- que llegan al extremo de preguntarse si la muerte cerebral constituye una “verdadera” muerte. Este último punto podría tener impacto directo en cuestiones importantes, en un futuro. Como por ejemplo, la disponibilidad de órganos para trasplantes o la utilización de recursos en unidades de cuidados críticos.

¿Cómo se define actualmente a la muerte? ¿Y a la muerte cerebral?

En los Estados Unidos, y en otras partes del mundo, una persona es declarada muerta cuando el corazón y los pulmones dejan de funcionar de manera irreversible. O bien, ante la presencia de pérdidas cruciales y sin retorno de la función cerebral. Es que históricamente ambos criterios se consideraron interrelacionados: si para el corazón, el cerebro muere en minutos. Por otro lado, si el cerebro en su totalidad deja de funcionar, el corazón finalmente es el que para en un breve lapso. “En la actualidad el paro cardiorrespiratorio y la muerte cerebral son criterios igualmente válidos para diagnosticar la muerte biológica de un paciente”, comenta a la revista JAMA el Dr. Robert Truog, experto en bioética de la Universidad de Harvard.

El concepto de muerte cerebral nace en 1968 gracias al trabajo de un comité de la Universidad de Harvard. Y a pesar de polémicas, modificaciones legales y adaptaciones locales en distintos países, se ha mantenido vigente en el tiempo. Hoy se considera a una persona en muerte cerebral cuando sufre una pérdida irreversible de todas las funciones del cerebro, incluidas aquellas que dependen del tallo encefálico.

Pero según el Dr. Truog, el advenimiento de la ventilación mecánica y otras tecnologías para manejar pacientes críticos han demostrado que existe la posibilidad de disociar ambos criterios que definen a la muerte. “La tecnología en las unidades críticas nos ha demostrado que para la vida del resto del organismo no se requiere de un cerebro”, recuerda el experto.

La determinación de muerte cerebral tiene un costado clínico y otro legal. Y requiere en la práctica diaria de: la identificación de una etiología capaz de generar una lesión cerebral extensa e irreversible, la evaluación de aspectos clínicos (relacionados con el coma, los reflejos que provienen del tronco encefálico y la presencia de apnea) y el descarte de otras condiciones capaces de mimetizar una muerte cerebral. En aquellas situaciones en donde la clínica no es concluyente, lo que se impone es el empleo de exámenes complementarios para ayudar a confirmar el diagnóstico.

¿Por qué existe controversia con la definición de muerte cerebral?

En la revista Nature, el caso Jahi McMath es utilizado para ilustrar uno de los aspectos más controversiales de la actual definición. Es aquel que tiene que ver con la necesaria pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales. Allí se comenta que la menor transitó su pubertad y menarca con la ayuda de un respirador. Este último suceso, desencadenado por una actividad cerebral residual del hipotálamo, llevó a la madre de Jahi a rechazar, por vía legal, el diagnóstico de muerte cerebral. Y acto seguido, hizo lo mismo con la suspensión de los cuidados críticos de su hija. La mujer vio un signo de recuperación, aunque lamentablemente las posibilidades de la menor para recobrar la conciencia o respirar por sus propios medios eran nulas.

“Desde el punto de vista legal, el accionar de la madre de Jahi puede haber sido correcto”, dice el Dr. James Bernat en Nature. El neurólogo de la Universidad de Dartmouth (Estados Unidos) explica que la función del hipotálamo anterior puede estar preservada en una pequeña proporción de los pacientes que se encuentran en muerte cerebral. Y eso, aunque sea una mera cuestión librada a la interpretación, va en contra del postulado legal de pérdida total de funciones. “Una revisión de la definición, y la legislación derivada, debe incluir el modo correcto de interpretar funciones residuales no vinculadas a la conciencia o a la respiración”, pide el Dr. Bernat.

La guías clínicas no evalúan la totalidad de funciones cerebrales

En ese sentido, el Dr. Truog recuerda en JAMA que la mayoría de los protocolos y guías clínicas no evalúan la totalidad de las funciones cerebrales al momento de diagnosticar muerte cerebral. El énfasis aquí siempre está puesto en aquellas funciones relacionadas con la conciencia o la respiración.

Otro aspecto de la definición que genera tensión entre los propios médicos es la palabra “irreversible”. En el citado artículo de Nature se comenta que generalmente al momento de la muerte cerebral se evalúa la permanencia, no la irreversibilidad del compromiso. Y que algunos profesionales a cargo de la tarea ven a la comprobación de la irreversibilidad como un estándar más alto. Algo difícil de lograr en la práctica diaria y atado a cuestionamientos éticos. Es por eso que ya se propone el cambio de la vieja palabra “irreversible”, por “permanente”.

Posibles soluciones a discrepancias

Los meses que siguen seguramente serán de intenso debate para las partes involucradas. Y para eliminar discrepancias el Dr. Truog ve como un camino posible la alineación de guías clínicas (como por ejemplo la de la Asociación Norteamericana de Neurología) con lo que pide la definición legal. En este caso, la evaluación de la función hipotalámica, y otras no tenidas en cuenta, pasarían a ser rutinarias al momento de decretar la muerte cerebral.

Para el experto, otra posibilidad es operar en el sentido inverso. Es decir, dejar de lado en la definición legal las funciones que no están vinculadas a la respiración o a la conciencia. Para de ese modo poder alinearla con lo que actualmente brindan las guías clínicas. Eso es, en definitiva, lo que ha realizado en 2008 el Reino Unido.

Por último, el Dr. Truog menciona como última salida el mantenimiento del statu quo. Ya que por el momento es poco el impacto que tiene esta discrepancia en la actualidad. Pero para el experto, este proceder no brinda tranquilidad futura para los Estados Unidos. Cree que, directamente, puede habilitar a algunos estados a desconocer a la muerte cerebral como “verdadera” muerte. “En ese contexto, los médicos de unidades críticas podrían ser requeridos para el cuidado de pacientes que nunca recobrarán la conciencia”, comenta el Dr. Truog, en JAMA. Y agrega que “esta realidad podría tener consecuencias desastrosas en la procuración de órganos para trasplantes y en la prevención de miles de muertes evitables“.