Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de cada cinco adultos en el planeta tiene la presión arterial elevada. A pesar que han existido avances que contribuyeron de sobremanera a reducir la mortalidad cardiovascular en hipertensos, restan aún cosas por mejorar. Diagnosticar y controlar la hipertensión arterial continua siendo una prioridad de salud en el mundo. Recurrir a otras disciplinas para lograrlo parece ser una buena opción.

El mundo de hoy para los humanos se ordena principalmente por la luz. Estímulo que actúa sobre un reloj principal y maestro ubicado en el hipotálamo, encargado de sincronizar otros relojes secundarios diseminados por diversos órganos y tejidos. De esos relojes emanan ritmos circadianos. Ni más ni menos que fluctuaciones autosostenidas, con un período cercano al día de duración, en diversos procesos fisiológicos vitales. De eso da cuenta la Cronobiología. Y la regulación de la presión arterial, asociada a los ciclos de sueño y vigilia, no queda al margen del influjo.

¿Cómo se comporta la presión arterial durante el día? 

Durante el día la presión arterial en normotensos e hipertensos presenta registros más elevados entre las 10 y 18 horas. Con el sueño sufre un paulatino descenso hasta aproximadamente las 3 horas. Para dar paso nuevamente a un incremento de sus valores, primero de manera lenta y coincidente con el período de movimientos oculares rápidos. Luego de las 6 horas esa elevación tensional suele ser más brusca y anticipa el despertar y el comienzo de las actividades. Se cree que cambios en el comportamiento, generalmente con mayor actividad física y estrés mental durante el día, asociados a ritmos circadianos endógenos serían los responsables de ese patrón.

Luego del despertar, el Sistema nervioso Simpático juega un rol central en el comando de ese ritmo. También es vital la participación del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRRA). Durante las primeras horas del sueño, el que pasa a predominar es el Sistema Nervioso Parasimpático. Pero además existe una menor activación del SRAA y un incremento en el efecto de vasodilatadores tales como el péptido natriurético atrial y el óxido nítrico.

Con el advenimiento de la técnica de monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) durante 24 horas este comportamiento ha quedado más en evidencia. Por si fuera poco, dicho procedimiento ha permitido clasificar a pacientes según el patrón observado. Se denominan “dippers” a aquellos que registran una caída en la presión arterial de entre un 10 y 20 por ciento durante la noche. Configuran entre el 65 al 75 por ciento de los pacientes. “Non dippers” son aquellos que la reducen menos de un 10 por ciento (20-25 por ciento de los pacientes). Existen en menor medida “overdippers” con disminuciones superiores al veinte por ciento de su presión arterial nocturna y otros que por el contrario la elevan sobre la diurna. Adquieren el estatus de pacientes con ritmo circadiano invertido.

Más complicaciones cardiovasculares por la mañana

La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular prevenible capaz de desencadenar discapacidad y muerte prematura. Eventos favorecidos por ella tales como el infarto agudo de miocardio (IAM), el Stroke y la muerte súbita muestran una mayor predilección por el horario matutino. Según estudios epidemiológicos, la incidencia de IAM observada a las 9 horas triplica a los episodios que se desencadenan a las 21 horas.

Dicho fenómeno, que se correlaciona fuertemente con los cambios en la regulación de la presión arterial nocturna, sumado a una mayor disponibilidad de hallazgos en el MAPA han jerarquizado lo que ocurre mientras los pacientes duermen. En el último tiempo existe consenso entre los expertos y expertas: los valores de presión arterial nocturna son más adecuados que los registros diurnos a la hora de predecir complicaciones futuras en pacientes hipertensos.

Pocos ensayos específicos para hipertensión arterial nocturna

Que sea factible, gracias a simples modificaciones como la hora de toma de algunos fármacos antihipertensivos, incidir sobre la presión arterial nocturna y ahorrar complicaciones ha llevado a un creciente interés en lo que se conoce como cronoterapia. Pero algo similar a lo sucedido en los consultorios parece haber ocurrido en los estudios de investigación. Las evidencias con las que se nutren actualmente los médicos y médicas son indirectas. Provienen en su mayoría de ensayos que fueron diseñados para obtener datos terapéuticos en una ventana de 24 horas.

Así existen reportes que dan cuenta de mayores reducciones en los registros de presión arterial nocturna cuando medicamentos antihipertensivos, tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina, son administrados en horario vespertino. Otros como los bloqueantes cálcicos no han generado diferencias significativas en los estudios según el momento del día en que fueron administrados. De manera predecible, los betabloqueantes presentan una mayor eficacia gracias a la administración matutina. Otras investigaciones han explorado la administración vespertina de farmacos en pacientes con hipertensión arterial, asociada a otras comorbilidades como por ejemplo diabetes mellitus. Arrojaron resultados auspiciosos en el manejo de ambas patologías.

Son escasos los estudios desarrollados específicamente para evaluar el rol de la cronoterapia en hipertensión arterial. Sobresalen el MAPEC (2010) y el Hygia (2019), ambos randomizados, prospectivos, con gran número de pacientes y resultados auspiciosos. Aunque este último actualmente se encuentra en revisión por la revista que lo publicó debido a inconsistencias metodológicas.

Antihipertensivos: ¿Seguros o eficaces en horario vespertino?

Frente a este panorama, no resulta extraño entonces que la mayoría de las asociaciones médicas se hayan referido acerca de la importancia pronóstica de la presión arterial nocturna, pero se muestran cautas al emitir guías de manejo clínico. Estudios cronofarmacológicos en marcha, tales como el TIME, recabarán seguramente mayores evidencias para la toma de decisiones en el consultorio.

Son necesarios nuevos hallazgos que aclaren de mecanismos fisiopatológicos involucrados en los comportamientos observados, o que brinden datos de cuestiones vinculadas a la farmacocinética y farmacodinamia de antihipertensivos -o una combinación de ellos- en administración vespertina. Aportarán respuestas a interrogantes vinculados a la seguridad y eficacia a la hora de instaurar tratamientos.

La cronoterapia promulga un abordaje en donde reine la conciliación entre ritmos circadianos y terapias. Busca en definitiva el rediseño de esquemas terapéuticos más óptimos, también más individualizados. Quizás solo sea cuestión de tiempo.