¿El primer año de vida del paciente es el mejor momento para el tratamiento de recuperación de sus nervios y músculos?

–

Desde el momento mismo de su nacimiento, el cuerpo humano se encuentra expuesto a factores externos que pueden incidir de manera negativa en su desarrollo, aun cuando su crecimiento en el vientre de la madre se haya llevado a cabo con normalidad. El doctor Andrés Dogliotti -quien es especialista en cirugía de la mano y reconstructiva del miembro superior, con experiencia en plexo braquial y nervios periféricos en niños y adultos- considera que cada semana en Argentina se presentan, en promedio, 22 casos de parálisis braquial obstétrica, que resulta de una lesión desafortunada en el momento del parto en las ramas nerviosas que inician en el cuello del neonato y se propagan por el brazo. Atender estos casos a tiempo, cree, es fundamental para evitar consecuencias de gravedad en términos motores.

• ¿Cuál es la etiología de la parálisis braquial y cuál es su incidencia?

Son muchos los factores que ocasionan que un parto sea dificultoso y se tenga un problema mecánico que genere una distensión del plexo. Como esto es medicina, se pueden repetir varios factores predisponentes en distintos partos, pero no siempre se puede desarrollar una PBO. Por ende, no existe una única causa sino factores que inciden. Entre los más comunes, son el alto peso del bebé (que, en relación a la pelvis de la madre, va a tener una salida más dificultosa de los hombros y una lesión secundaria de las manos), o un parto dificultoso.

Con respecto a la incidencia, de acuerdo con varios trabajos, en promedio se calcula que es de 1.51 por mil nacidos vivos por año. Así que en Argentina equivale a que, si hay 700 mil nacimientos por año, serían 22 casos por semana. Muchas veces la lesión del plexo es parcial y por ahí los padres no se dan cuenta y no terminan consultando, porque si no habría registro de más casos.

• ¿Cuál es la conducta médica? ¿Cómo se realiza el diagnóstico?

El diagnóstico es clínico, sobre todo en esta etapa cuando tienes un antecedente de un parto distócico y puedes notar que el brazo se mueve menos que el otro. Los estudios que pueden hacerse son el electromiograma y la resonancia, pero son estudios que no son del todo fidedignos. El electromiograma debe realizarse de forma comparativa y depende de agujas, de materiales y depende de la experiencia del operador. En Argentina no es común cambiar equipamiento médico tan rápidamente porque su costo es bastante elevado. Además, el sistema nervioso del recién nacido es inmaduro, por  tanto, los resultados hay que saberlos interpretar y hay que pedir exactamente en qué musculo necesitas hacer el estudio de conducción o el estudio de electricidad muscular. Hay centros en distintos lugares del mundo que lo utilizan al mes de recién nacido y al tercer mes, comparando los potenciales que, combinados al progreso clínico, ayuda a definir la indicación de la microcirugía.

• ¿Cuál es su cuadro clínico? ¿Puede haber casos graves como casos menos graves?

La clasificación que se puede hacer de gravedad, es de acuerdo a, primero, cuántas raíces estén afectadas. Entonces, si se afectan todas las raíces (c5, c6, c7, c8 y t1) tendrá mucho peor pronóstico que si se afectan solo dos. Además, la completa puede ser con signo de Horner o sin signo de Horner, un síndrome que hace que el parpado este caído, el ojo esté hacia dentro, y no lagrimee bien. Y es por unas conexiones que tiene la raíz más inferior. Entonces, tienes la total con Horner, la total sin Horner, y además de estos dos tipos de parálisis, existen las parciales, que puede ser c5, c6, c7 o c5, c6; y ahí estarían los cuatro grupos. Estos últimos dos tipos de parálisis, al ser parciales, son mas leves, y tienen mejor pronostico; a diferencia de las completas”). A su vez, de acuerdo a la lesión del nervio, puede ser que se estire solamente, que se rompa o que se arranque.

Lo que se ve, incluso en los casos leves, es que si los nervios tardan mucho en recuperarse, hay una información que le llega alterada al cerebro, al sistema nervioso central, entonces eso hace que ese brazo no funcione bien del todo. Podría tener una buena recuperación nerviosa, pero siempre quedan diferencias de movimiento con respecto al lado sano.

• ¿Cuáles son las secuelas en el niño?

El período de secuelas se define cuando ya no hay posibilidad de recuperación nerviosa, pero pueden empezar tempranamente. Entonces, las secuelas que pueden quedar son: menos crecimiento del brazo, posturas atípicas y menos movimiento. Y en los casos más graves, va a haber presencia de insensibilidad en la mano, porque no tiene recuperación nerviosa, pudiendo llegar a la autoflagelación. Es decir, podría pasar que una vez que tienen dientes lleguen hasta a amputarse un dedito. Esto si se lo muerde sin supervisión, pues no tiene sensibilidad alguna en ese dedo. Dicho esto, puede haber secuelas más comunes y secuelas más graves.

• ¿Cuál es el tratamiento recomendado?

De acuerdo a cuándo se diagnostique y cómo sea la evolución, puede tener tratamiento primario (es decir, tratamiento directo de los nervios, cirugía de nervios, exploración de plexo, o microcirugía de plexo. Pero siempre se debe iniciar el tratamiento de rehabilitación kinésica, desde los primeros días de vida. Después, si va entrando en la etapa de secuelas, cuando quizás los nervios terminaron de recuperarse y sin embargo no hay mucho movimiento de hombros o el hueso está deformado o está limitada la articulación, ahí posiblemente haya una cirugía secundaria para ofrecerle, que podría ser liberación, cortar el hueso y enderezarlo, o transferirle un músculo.

• ¿Hasta qué edad se puede realizar el tratamiento?

Se dice que los nervios pueden recuperarse hasta los dos años, pero en el primer año es cuando más recuperación tienen, así que el límite de cuándo operar los nervios podrían ser los 12 meses. Hay una tendencia mundial, en los últimos congresos sobre la materia, de que si se opera más allá del año, año y medio, también se obtienen buenos resultados, pero son pocos casos en el mundo y uno sabe que operándolo más temprano tendrá mejor evolución.

• ¿Y el tratamiento postcirugía se mantiene por más tiempo?

Exactamente, el tratamiento de rehabilitación lo tienes que mantener hasta que el paciente termina de crecer, cuando se supone que esos huesos o eso músculos ya no se van a deformar más, quizás hasta la adolescencia. En este período es difícil de mantener la rehabilitación, debido a que son más grandes y están cansados del tratamiento. Por eso se evidencia que los buenos resultados postquirúrgicos iniciales, de cirugías secundarias, disminuyen con el tiempo.

• ¿Qué tipo de tratamientos se deben mantener?

La natación es un deporte muy completo, por ejemplo. Como dijimos, el resultado de una cirugía secundaria del hombro, como la transferencia muscular, se ve afectada una vez el niño llega a los 13 o 14 años al perder un poco de movilidad. No se sabe si es porque crecen mucho los chicos o porque abandonan la rehabilitación o no hacen otro tipo de deportes. Por eso se aconseja mantener algún deporte completo como la natación, que es el deporte ideal para este tipo de lesiones, además de la rehabilitación kinesiológica para este tipo de terapias.

• ¿Cuál es el papel de la familia en la recuperación del paciente?

Es muy importante, principalmente porque son quienes están todo el tiempo con su hijo. Cuando lo llevas a un kinesiólogo, el especialista trabajará con él por 40 minutos o una hora, pero los nervios igual están lesionados las 24 horas. Entonces, todo el tiempo que uno le pueda aportar a moverlo pasivamente y a estimularlo con juegos o estímulos de sonidos o luces o, de acuerdo con la edad que tenga, con pelotas o deportes, mejor recuperación va a tener. Por lo tanto, en ese momento, los primeros que tienen que perder el miedo y que se tienen que avocar de lleno son los familiares, y de esa manera la recuperación podrá ser mejor.

Dr. Andrés Alejandro Dogliotti

Cirujano de mano y miembro superior.

Médico egresado de la Universidad del Salvador (1997)

Especialista en Ortopedia y Traumatología (2004)

Especialista en Cirugía de Mano y Miembro Superior.

Perfeccionamiento en cirugía de mano pediátrica – Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan (2006 – 2008)

Ex–Miembro de planta del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan (2008-2017)

Actualmente trabaja en forma particular y forma parte del grupo DOGMA de Cirugía Plástica Infantil.